Prontuário do Paciente - Aspectos

  • Título: Prontuário do Paciente – Aspectos 2
  • Autor: Josenir Teixeira
  • Ano: 2008
  • ISBN: 9788574981710
  • Formato: Brochura
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Livro Prontuário do Paciente - Aspectos

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Livraria Cultura

Tivemos muitas alegrias em 2007 com a 1ª tiragem deste livro, lançado em março e esgotado em poucos meses.

Nossa alegria foi maior ainda quando a AB Editora se interessou em publicá-lo, permitindo sua distribuição em nível nacional e facilitando o acesso aos interessados. E ela o fez em razão de sua atuação ser focada na distribuição de livros que envolvem a Saúde e o Direito, justamente o assunto tratado nesta obra.

A dinâmica da evolução natural da pesquisa científica sobre o assunto e a revogação de algumas normas jurídicas mencionadas na 1ª edição implicaram na necessidade de adaptações e ampliação, contempladas nesta edição.

Esperamos que esta obra desperte no leitor o interesse pelo assunto e estimule a pesquisa.

Boa leitura !

Josenir Teixeira

Mudanças legais e progressos na saúde contribuíram para a constante e melhor conscientização dos pacientes sobre seus direitos.

O Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/90, despertou a sociedade para a necessidade de proteção dos seus direitos e a incentivou a exigi-los. A população começou a questionar seu papel como paciente (consumidor) do produto fornecido por profissionais liberais (médicos, enfermeiros etc.) e estabelecimentos de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios, laboratórios, planos de saúde etc.).

A própria denominação (Prontuário do Paciente) é direito alcançado pelos pacientes. Até alguns anos atrás o documento era chamado equivocadamente de “Prontuário Médico”. Com o tempo, entendeu-se que a melhor e mais adequada definição seria aquela.

Em palestra e textos, temos aludido à necessidade de o Prontuário do Paciente ser bem preenchido, de forma abrangente e com letra legível. Sua elaboração é obrigatória aos profissionais da saúde, sob pena de abertura de processo disciplinar para apurar a infração ética cometida quando da recusa ou inércia em fazê-lo ou da insistência em se escrever de forma ininteligível, algo inaceitável diante da invenção do computador.

O Prontuário do Paciente é o único documento que comprova a regular prestação de serviços do estabelecimento de saúde e dos profissionais que ali desempenham suas atividades, o que, infelizmente, ainda não foi assimilado por alguns destes.

Ainda não perceberam que aquele documento será o único que lhes servirá para eventual defesa administrativa ou judicial da adequação dos serviços por eles prestados. Profissionais e estabelecimentos de saúde só se dão conta da importância do Prontuário do Paciente quando precisam dele para se defender e constatam que ele pouco os ajudará, em razão da sua precariedade. Aí não tem mais jeito.

O caso eventualmente submetido ao Judiciário, ao Ministério Público, à polícia, aos Conselhos de Classe e a outras autoridades, será decidido com base nas informações constantes do Prontuário do Paciente, não raramente escassas e nem sempre compreensíveis, o que poderá trazer conseqüências penais, civis e administrativas nem sempre justas.

Da mesma forma como os livros contábeis formalmente em ordem se prestarão a meio de prova em prol do comerciante, assim será o Prontuário do Paciente, no que diz com o prestador de serviço médico.

Profissionais e estabelecimentos de saúde devem ser rigorosos na observância das normas legais inerentes ao Prontuário do Paciente, fazendo cumprir integralmente as Resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e Enfermagem de forma efetiva e, principalmente, punir quem insiste em desrespeitar regras jurídicas e o direito dos pacientes em ter tal documento bem confeccionado.

Agindo assim, profissionais e estabelecimentos de saúde se prevenirão de demandas infundadas e denúncias caluniosas de pacientes aventureiros que acabam obtendo seu intento por causa da precariedade com que o Prontuário do Paciente é elaborado.  Os profissionais e estabelecimentos de saúde deveriam ser os primeiros a se preocupar com o preenchimento completo e eficaz daquele documento.

Além disso, a elaboração do prontuário pela equipe multiprofissional e a permissão para que o paciente tenha acesso àquele documento constitui-se em um dos principais pontos avaliados pela Joint Commission para a certificação internacional de qualidade de hospitais.

É de tudo isso que cuida o excelente livro escrito pelo doutor Josenir Teixeira.

Conheci o Teixeira há alguns anos,  quando ele se iniciava na atividade advocatícia voltada para o chamado “terceiro setor”. Bem mais velho do que ele e com uma bagagem profissional  que já me curvava os ombros, coube-me dar-lhe alguma orientação para que seu natural entusiasmo fosse canalizado de modo produtivo, levando em conta principalmente a desatenção que os profissionais da área de saúde sempre dedicaram à chamada “preconstituição de prova”. Ou seja, o registro confiável de sua atuação profissional,  passo a passo .

Hoje tendo em mãos suas observações jurídicas sobre o Prontuário do Paciente, não posso deixar de orgulhar-me, ao ver que minha convicção de que aquele dedicado jovem se tornaria,  em pouco tempo,  mestre de nós todos na área específica em que centrou sua atividade profissional acabou por concretizar-se.

Trata-se de trabalho que não poderá estar ausente da mesa de trabalho de todo aquele que atua na área da saúde, especialmente porque o consumidor está cada dia mais consciente de seus direitos, um dos quais sendo o de conhecer o tipo e modo de atendimento que lhe dedicam médicos e estabelecimentos  hospitalares.

Adauto Suannes

Desembargador aposentado do Tribunal de Justiça de São Paulo

Membro fundador do IBCCRIM – Instituto Brasileiro de  Ciências Criminais, da Associação Juízes para a Democracia e do Instituto Interdisciplinar de Direito de Família.

Agradecimentos
Dedicatória
Abreviaturas
Nota à 2ª. edição
Prefácio
Apresentação
Introdução
1. Prontuário do Paciente
1.1. Breve histórico
1.2. Conceito
1.3. Prontuário do “Paciente” e não “Médico”
1.4. Funções
1.5. Elementos integrantes
1.6. Obrigatoriedade de elaboração
1.6.1. Médico
1.6.2. Enfermagem
1.6.3. Legislação de São Paulo
1.6.4. A letra ilegível
1.6.5. Abreviatura
1.7. Prova
1.7.1. Quem deve produzir a prova? 1.8. O consentimento informado
1.9. A quem pertence o prontuário?
1.9.1.  Ao paciente
1.9.2.  Ao médico e/ou ao profissional da saúde
1.9.3.  Ao estabelecimento de saúde
1.10. O sigilo profissional
1.10.1. O Código Penal
1.10.2. Desobrigação de depoimento
1.10.3. O Código de Ética Médica
1.10.4. Jurisprudência
1.11. Quem tem acesso ao prontuário?
1.11.1. O paciente
1.11.1.1. Jurisprudência
1.11.1.2.  Menor de idade
1.11.2. Familiares e/ou representante legal
1.11.3. Planos de saúde
1.11.3.1. Jurisprudência
1.11.4. Autoridades policiais ou judiciais
1.11.4.1 Jurisprudência
1.11.4.2 Como atender
1.11.5. Terceiros
1.11.6. Conselho Regional de Medicina
1.12. Prazo de arquivamento
1.13. Prontuário eletrônico
2. Conclusões
3. Bibliografia
4. Resumos
5. Anexos
5.1. Res. CFM 1.246/88
5.2. Res. CFM 1.605/00
5.3. Res. CFM 1.638/02
5.4. Res. CFM  1.821/0
Manual de Certificação para Sistemas de Registro
Eletrônico em Saúde – SBIS e CFM
5.5. Res. COFEN 272/02
5.6. Res. CREMESP 70/95
5.7. Lei Estadual Paulista 10.241/99

Eu e o dr. Adauto Suannes, Desembargador aposentado do TJ/SP, escrevemos juntos um artigo chamado “Notas Sobre o Prontuário do Paciente” que foi publicado em agosto/1998 no jornal “Notícias Hospitalares” que transformou-se numa revista e continua a ser editada pela Pró-Saúde Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar até os dias hoje.

De lá para cá, escrevi alguns artigos atualizando as informações acerca do Prontuário do Paciente.

Porém, a essência e a base deste livro continuam a ser aquele artigo publicado há dez anos, ao qual acrescentei diversas informações. Portanto, o Dr. Adauto Suannes, por quem nutro grande estima e respeito, é co-autor deste livro.

Diante da inexistência de compêndio jurídico que reunisse informações específicas sobre o assunto e visando facilitar o manuseio e a atuação dos profissionais das áreas da Saúde e do Direito, entendi por bem escrever este trabalho. Oxalá ele atinja este objetivo!

Outro motivo para a escrita foi o fato de a Pró-Saúde ABASH me encomendar uma obra para comemorar seus 40 anos de constituição, em 2007.

Escolhi tema presente no dia-a-dia das instituições e dos profissionais da saúde mas que, infelizmente, ainda é fonte de geração de condenações em razão do desmazelo com que o Prontuário do Paciente é tratado.

Espero que as informações sejam úteis para você, caro leitor, e convido-o a colaborar na ampliação das próximas edições.

Josenir Teixeira

São Paulo, abril de 2008

O Prontuário do Paciente fica em segundo lugar de importância dentro de um estabelecimento de saúde. Ele só perde para o próprio paciente.

O Prontuário do Paciente deveria ser tratado com o mesmo carinho, atenção e dedicação que são direcionados ao paciente, pois é ele, e apenas ele, que estampará todos os cuidados dos quais o paciente foi alvo e que servirão de base para diversas análises e julgamentos. Não exageramos (apesar de parecer utópico) ao afirmar que elaborar o Prontuário do Paciente é um ato de amor, tal qual atender o paciente.

Acontece que nem sempre os profissionais da saúde se dão conta da importância da correta e completa elaboração do prontuário. Vão se conscientizar disso apenas quando forem réus de processos judiciais (civis e/ou criminais) ou disciplinares instaurados nos Conselhos Profissionais da sua área atuação. E o pior é que nem sempre é possível extrair daquele documento informações suficientes para usá-las em sua defesa.

Os profissionais de saúde devem entender a dinâmica e as situações em que tais documentos serão analisados por terceiros (Delegados, Promotores de Justiça, Médicos, Peritos Judiciais, Juízes, Desembargadores, Ministros de tribunais superiores, operadores do Direito etc.) que desconhecem as peculiaridades dos atendimentos realizados em hospitais superlotados que atendem o SUS, enfermarias, ambulatórios e outros, mas que, em determinados casos, selarão a sua sorte, advertindo-os ou suspendendo-os do exercício de suas funções ou até mesmo cassando seus registros.

Além disso, os profissionais e estabelecimentos de saúde poderão ser condenados a ressarcir prejuízos materiais e/ou morais demonstrados por pacientes, além de ter sua liberdade cerceada, em casos de condenações criminais (lesão corporal, homicídio etc.) decorrentes do atendimento deles.

O objetivo deste trabalho é mostrar aos profissionais da saúde a importância do cuidado extremo com a elaboração do Prontuário do Paciente, em sua própria proteção, do estabelecimento de saúde no qual prestam serviços e do paciente.

Isso porque o nível de exigência dos consumidores (os pacientes) tem aumentado significa e gradativamente, influenciados e estimulados principalmente pela edição do Código de Defesa do Consumidor (1990), que enquadra a relação médico/paciente ou paciente/hospital como sendo de consumo.

O Código Civil, revisto em 2002, também contemplou e positivou diversas circunstâncias específicas que têm relação direta e indireta com a atividade desempenhada pelos profissionais e estabelecimentos de saúde, situações essas que eles devem conhecer de forma profunda, visando delinear os passos que devem dar, atraindo a desejada segurança a eles.